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Fragebogen Pflege zu Hause
admin
2018-01-09T00:21:33+02:00
FRAGEBOGEN "PFLEGE ZU HAUSE"
Schritt 1 von 6
16%
PERSONAL DATEN
Kontaktperson
Name
*
Vorname
*
Straße, Nr.
*
Ort
*
Postleitzahl
*
Telefon/Handy
*
Email
*
Leistungsempfänger
Name
*
Vorname
*
Straße, Nr.
*
Ort
*
Postleitzahl
*
Telefon/Handy
Größe (cm)
*
Gewicht (kg)
*
Verhältnis zur Kontaktperson
*
Mutter
Vater
Ehepartner
anderes
ANGABEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND
Pflegestufe
*
erst beantragt
1
2
3
4
Mobilität
*
kann alleine laufen
kann mit Hilfe laufen
Rollstuhl
Bettleger(in)
Toilette
*
selbstständig
mit Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Kommunikation
*
voll
teilweise
kaum
Orientierung (zeitlich, örtlich oder bezogen auf Personen)
*
gut
ausreichend
schlecht
Nahrungsaufnahme
*
alleine möglich
mit Hilfe möglich
Hilfsmittel
Brille
Hörgeräte
Gehhilfe
Allergien
Ja
Nein
Falls ja, welche?
Raucher
Ja
Nein
Diagnosen/Beschwerden
*
Alzheimer/Demenz
Parkinson
Multiple Sklerose
Depression
Diabetes
Schlaganfall
Herz-Kreislauferkrankung
Bluthochdruck
Krebserkrankung
Osteoporose/Arthrose
Schwerhörigkeit
Blindheit
Sonstige Krankheiten
(bitte auflisten)
Besonderheiten im Umgang
*
Charaktereigenschaften von zu betreuender Person.
ANFORDERUNGEN AN PFLEGEPERSONAL
Ab wann soll die Betreuung beginnen?
*
Dauer der Betreuung
langfristig
nur kurze Zeit
Geschlecht
Frau
Mann
egal
Alter
*
30 - 40
40 - 50
50 - 60
egal
Pflegeerfahrung
ja
nein
Krankenschwester
Führerschein
ja
nein
egal
Raucher
ja
nein
egal
Bevorzugte Sprache
*
deutsch
italienisch
egal
Kenntnis der Sprache
*
Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)
Erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen nur Grundsätze)
Gute Kenntnisse (einfache Unterhaltung)
Sehr gute Kenntnisse (Unterhaltung auf gutem Niveau)
ANGABEN ZUM HAUSHALT
Haushalt
Wohnung
Haus
Personenanzahl im Haushalt
Haushalt befindet sich
in der Stadt
im Dorf
Bauernhof
Wer wohnt im Haushalt
Ehepartner
Verwandte
andere Angehörige
Tiere im Haushalt
Ja
Nein
Falls ja, welche?
Garten
Ja
Nein
Internetzugriff im Haus
Ja
Nein
Die Betreuungskraft wird untergebracht
In separatem Zimmer
Separate Wohnung
ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT DES PFLEGEPERSONALS
Personenbezogene Tätigkeiten
Körperhygiene
Hilfe beim Essen/Trinken
Aufstehen und Zubettgehen
Nächtliche Betreuung
Spazieren gehen
Aktivierende Betreuung (Spiele)
Sonstige
Haushaltsbezogene Tätigkeiten
Kochen
Reinigung der Wohnung
Wäschepflege, Bügeln
Einkaufen
Gartenarbeit
Haustierpflege
Sonstige
SONSTIGES
Hobbys, Rituale, gewohnter Tagesablauf
Andere Wünsche, Bemerkungen, usw.
Datenschutz
Hinweis zum Datenschutz:
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Datum
16/05/2025
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