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Contatto
QUESTIONARIO "Assistenza anziani"
Passo 1 di 6
16%
DATI PERSONALI
Referente
Cognome
*
Nome
*
Via, n.
*
Luogo
*
CAP
*
Telefono/Cell.
*
E-mail
*
Beneficiario della prestazione
Cognome
*
Nome
*
Via, n.
Luogo
*
CAP
*
Telefono/Cell.
Altezza (cm)
Peso (kg)
Relazione con il referente
Madre
Padre
Coniuge
altro
DATI DELLO STATO DI SALUTE
Livello assistenziale
*
appena richiesto
1
2
3
4
Mobilità
*
cammina da solo
cammina con aiuto
sedia a rotelle
a letto
Toilette
*
autonomo
con aiuto
incontinenza parziale
incontinenza
Comunicazione
*
piena
parziale
nessuna
Orientamento (nel tempo, luogo o relativo alle persone)
*
buono
sufficiente
scarso
Alimentazione
*
autonoma
con aiuto
Ausili
occhiali
apparecchi acustici
ausili per la mobilità
Allergie
Sì
No
Se sì, quali?
Fumatore
Sì
No
Diagnosi/Disturbi
Alzheimer/Demenza
Parkinson
Sclerosi multipla
Depressione
Diabete
Ictus
Malattia cardiovascolare
Ipertensione
Malattie oncologiche
Osteoporosi/Artrosi
Sordità
Cecità
Altre malattie
(prego elencare)
Particolarità nella gestione
*
Caratteristiche personali (ad esempio cooperativo, impaziente)
REQUISITI DEL PERSONALE ASSISTENTE
Da quando dovrebbe iniziare l´assistenza?
*
Durata della assistenza
a lungo termine
per breve tempo
Sesso
donna
uomo
non rilevante
Età
*
30 - 40
40 - 50
50 - 60
non rilevante
Esperienza nell´assistenza
Sì
No
Infermiera
Patente di guida
sì
no
non rilevante
Fumatore
sì
no
non rilevante
Lingua parlata preferita:
tedesco
italiano
non rilevante
Conoscenze linguistiche
*
Conoscenze di base (capire con difficoltà, parlare poco)
Conoscenze di base avanzate (capire bene, parlare solo con frasi principali)
Conoscenze buone (conversazione semplice)
Conoscenze molto buone (buon livello di conversazione)
ABITAZIONE
Tipologia abitazione
appartamento
casa
Nr. di persone nell´abitazione
Abitazione si trova
in città
in paese
maso
Chi abita in casa
coniuge
parenti
altri
Animali
sì
no
Se sì, quali?
Giardino
sì
no
Acesso all´internet disponibile?
sì
no
Il personale sarà sistemato
in camera separata
in abitazione separata
DATI PER L´ATTIVITÀ DEL PERSONALE / BADANTE
Attività personali
Igiene del corpo
Assistenza nel mangiare/bere
Alzarsi e andare a letto
Assistenza notturna
Passeggiare
Attivazione cognitiva (giochi)
Altro
Attività in casa
Cucinare
Pulizie della casa
Lavare indumenti, stirare
Fare la spesa
Giardinaggio
Cura degli animali domestici
Altri
ALTRO
Hobby, abitudini, svolgimento della giornata tipo:
Altre richieste, note, etc.
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Datum
16/06/2025
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